Aanvraag Schadevrijverklaring

BSA schaderegeling BV	Tel. : 079-7507130
Postbus 610	Fax. : 079-7507101
2700 MR Zoetermeer	E-mail : omslagstelsel@bsabv.nl

Het aanvraagformulier bestemd voor de schadevrijverklaring s.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is.

1. Dienstonderdeel:
Departement:
Dienstonderdeel:*
Wagenparkbeheerder:*
Mailadres:*
Telefoonnummer:
2. Persoongebonden voertuig:
Is het een persoonsgebonden voertuig:
- Ja
- Nee
Naam bestuurder:
Voorletters:
Adres:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Dient de schadevrijverklaring gezonden te worden naar adres bestuurder:
- Ja
- Nee
(Kiest u nee dan wordt de verklaring gezonden naar de wagenparkbeheerder)
3. Gegevens van het gekentekende voertuig(en):
Kenteken(s):
4. Periode en kenteken(s):
Voor welke periodes wordt een schadevrij verklaring gevraagd:
a:
kenteken:
b:
kenteken:
c:
kenteken:
Opgemaakt d.d.:*
Contactpersoon:*
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

1. Dienstonderdeel: